Preguntar lo que nadie pregunta (14) 0

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«El médico rural aprende lo que el especialista ignora: que el enfermo llega con su vida entera, no solo con el órgano que le duele. Y que la vida entera, a veces, es el diagnóstico.»

En el otoño de 1972, con el título recién enmarcado y la tesis doctoral a medio camino entre la farmacología y la epistemología — un proyecto que ningún departamento sabía exactamente dónde archivar —, Cavanilles tomó una decisión que sus compañeros de promoción encontraron difícil de entender: rechazó una plaza en el Hospital Clínico de Valencia que le habría dado el comienzo de carrera más convencional y más previsible, y abrió consulta privada en Villarreal (Castellón). No en Valencia, donde estaban los hospitales, los colegas y el reconocimiento. En Villarreal, que tenía huerta y cerámica y gente que trabajaba la tierra con las manos y que llevaba sus enfermedades al médico como se lleva algo pesado que ya no se puede cargar más: tarde, en silencio, con la esperanza tensa de quien ha aguantado lo suficiente.

La consulta la instaló en un piso bajo de la calle Mayor con una sala de espera pequeña, una mesa de madera oscura que le vendió un anticuario a un precio razonable y una estantería que desde el primer día estuvo demasiado llena. No tenía el equipamiento de un especialista porque no quería ser un especialista. Quería ser el médico que escucha antes de diagnosticar, que pregunta por lo que el paciente ha hecho antes de llegar, que anota en la historia clínica cosas que los otros no anotan: qué come, dónde trabaja, si duerme, si tiene miedo, qué plantas toma su madre para lo mismo que tiene él.

Villarreal — Vila-real en valenciano — es una ciudad de la Plana Baixa de Castellón, rodeada de huerta de naranjos y campos de arroz. En los años setenta su economía giraba en torno a la cerámica y la agricultura. Una ciudad que no necesitaba especialistas. Necesitaba médicos.

Los primeros meses fueron lentos con la lentitud específica de los lugares donde la gente tarda en fiar. Llegaban los pacientes que los otros habían despachado demasiado rápido, los que tenían diagnósticos que no terminaban de cuadrar, los que se habían cansado de que les dijeran que era “de los nervios”. Cavanilles los escuchaba completos — eso, más que cualquier tratamiento, fue lo primero que se supo de él en el pueblo — y luego hacía preguntas que nadie les había hecho. A veces la respuesta a esas preguntas era el diagnóstico. A veces era la mitad. Siempre era más de lo que el paciente esperaba que alguien quisiera saber.

La consulta heterodoxa de Villarreal · Lo que la hacía distinta

Lo que preguntaba que otros no preguntaban: Qué había tomado antes de llegar, incluyendo remedios caseros, plantas e infusiones. El trabajo exacto que hacía y con qué sustancias estaba en contacto. Si había animales en casa o en el campo. Qué había cambiado en los últimos meses en su vida, no solo en su cuerpo. Cuánto dormía y en qué condiciones.

Lo que recetaba que otros no recetaban: A veces, nada. Cavanilles era de los médicos que saben que hay enfermedades que necesitan tiempo más que tratamiento, y que la receta innecesaria es también un daño. Cuando recetaba, tendía a empezar por lo menos agresivo con mejor perfil de seguridad: dosis bajas, moléculas antiguas bien conocidas, complementos con mecanismo biológico plausible. Y explicaba al paciente por qué, con el convencimiento de que entender el propio tratamiento es parte del tratamiento.

Lo que anotaba que otros no anotaban: Los remedios previos del paciente, incluidos los populares, con una nota sobre si habían funcionado o no. Las observaciones propias del enfermo sobre su cuerpo. Las contradicciones entre lo que decía el diagnóstico previo y lo que él veía. Todo iba al cuaderno clínico que llevaba en paralelo a la historia oficial — el mismo hábito del cuaderno azul de la facultad, ahora con nombres y fechas reales.

Lo que generó: Una reputación que tardó en llegar pero que cuando llegó fue sólida. No la reputación del médico milagroso — él la hubiera rechazado — sino la del médico que piensa. En una ciudad donde la mayoría de los enfermos habían aprendido que la consulta médica duraba siete minutos, eso era suficiente para que la sala de espera se llenara.

Las guardias en el Provincial y el Dr. Altava

Para sostener la consulta mientras se asentaba, Cavanilles hacía guardias en el Hospital Provincial de Castellón. Era trabajo duro y discontinuo — las guardias de los años setenta en un hospital provincial tenían la intensidad de los lugares donde llega lo que los demás no pueden resolver — pero le daba lo que la consulta privada no podía darle todavía: casos graves, urgencias, la medicina en su versión más cruda y más real. Y fue en esas guardias donde conoció al Dr. Vicente Altava.

Dr. Vicente Altava · Internista · Hospital Provincial de Castellón

Altava tenía entonces poco más de sesenta años y la autoridad tranquila de quien ha visto tanto que ya no necesita demostrarlo. Era un hombre menudo, con gafas de montura metálica y una bata siempre un poco arrugada que en otro médico habría parecido descuido y en él era simplemente la evidencia de que llevaba muchas horas en el hospital. Había dedicado casi treinta años de su vida profesional a un problema que la medicina nacional trataba con la indiferencia que reserva para las enfermedades de los pobres: la leptospirosis en los arrozales de Castellón.

Lo que había hecho: En los años cincuenta, cuando los trabajadores de los arrozales de la Plana llegaban al hospital con fiebres altas, ictericia y dolores musculares que los médicos atribuían a lo que fuera menos a lo que era, Altava fue uno de los primeros en diagnosticar correctamente la infección por Leptospira interrogans — una bacteria transmitida por la orina de ratas que infectaba el agua de los arrozales y entraba en el cuerpo a través de las heridas y la piel macerada de los segadores que trabajaban descalzos horas y horas en el agua. Publicó con su equipo en la Revista Clínica Española en 1953 un trabajo que fue pionero en España sobre la epidemiología y la profilaxis en los arrozales castellonenses.

Lo que lo hacía excepcional: No se conformó con diagnosticar. Trabajó durante años con el microbiólogo italiano Brenno Babudieri — una autoridad mundial en leptospiras que la OMS envió a España precisamente porque Altava lo había pedido — para desarrollar y ensayar una vacuna adaptada a las serovariedades presentes en los arrozales valencianos. La vacuna se aplicó a trabajadores agrícolas de la provincia de Castellón en una campaña que fue pionera en Europa. No tenía detrás una empresa farmacéutica. Tenía a Altava, a Babudieri, y a una Jefatura Provincial de Sanidad que por una vez decidió que el problema merecía solución.

Lo que Cavanilles vio en él: A alguien que había hecho exactamente lo que él quería hacer: ciencia clínica real, sin laboratorio de lujo ni financiación industrial, con la observación directa de los pacientes como punto de partida y la terquedad de quien sabe que tiene razón como combustible para llegar hasta el final.

Las conversaciones entre Altava y Cavanilles ocurrían en los pasillos del Provincial, a horas impropias, con el hospital funcionando a su alrededor con el ruido de fondo de los lugares que nunca se apagan del todo. Altava le hablaba de los arrozales, de los segadores que llegaban con la enfermedad de Weil — la forma más grave de la leptospirosis, con fallo hepático y renal — sin saber qué tenían, sin que nadie hubiera pensado en preguntarles dónde habían trabajado esa semana. Le hablaba de la bacteria con el afecto específico que los investigadores desarrollan por sus objetos de estudio: como si la Leptospira interrogans fuera un adversario al que había terminado por respetar.

Hombre de cuarenta y pocos años, segador de arrozal, llega en agosto con fiebre alta de varios días, dolor muscular intenso en pantorrillas y muslos, cefalea severa, ojos amarillos. Los médicos que lo ven primero piensan en hepatitis vírica. Nadie pregunta dónde ha trabajado la semana anterior ni si ha tenido cortes en los pies. Nadie mira las manos maceradas por el agua. La serología específica no está en el protocolo habitual. El paciente empeora. Cuando llega a Altava, ya con insuficiencia renal incipiente, el diagnóstico llega tarde. El tratamiento con penicilina, si llega a tiempo, es eficaz. Si llega tarde, la mortalidad en la forma icterohemorrágica supera el veinticinco por ciento.

Lo que cambiaba con Altava era la pregunta. Una sola pregunta: ¿ha trabajado en el arrozal esta semana? Eso convertía un diagnóstico tardío en un diagnóstico precoz. La misma bacteria, el mismo tratamiento, resultados completamente distintos. Altava lo llamaba «la medicina de la anamnesis»: el arte de preguntar lo correcto antes de pedir ninguna prueba.

Cavanilles absorbió todo esto con la misma atención con que había absorbido las enseñanzas de Rosario sobre las plantas de la huerta: como conocimiento que viene de la observación directa y que vale exactamente lo mismo que el de los libros, a veces más. Altava le enseñó algo que la facultad no había enseñado con tanta claridad: que la geografía es parte del diagnóstico. Que saber dónde vive el paciente, qué cultiva, en qué agua mete los pies, qué animales comparten su espacio, puede ser más informativo que cualquier analítica. Era etnomedicina clínica sin llamarla así. Era, en el fondo, lo mismo que hacía Rosario con las plantas y el abuelo con los pájaros: mirar el contexto antes de mirar la cosa.

Una noche de guardia, mientras esperaban los resultados de una serología, Altava le preguntó a Cavanilles por qué había elegido Villarreal en lugar de Valencia. Cavanilles le dijo que porque quería ver enfermedades completas, no órganos aislados. Altava asintió y dijo que era la respuesta correcta. Luego dijo algo que Cavanilles anotó esa misma noche en el cuaderno clínico: «La medicina especializada sabe mucho de poco. La medicina general sabe poco de mucho. Lo que nadie enseña es cómo usar ambas cosas al mismo tiempo.» Hizo una pausa y añadió: «Eso lo tienes que aprender tú solo.»— Reconstrucción a partir de los cuadernos clínicos de Cavanilles · Hospital Provincial de Castellón, 1975

La boda

Se casaron en la primavera de 1976, un sábado de abril con el sol ya alto y los naranjos de la Plana en flor, en la iglesia del pueblo de Inés — un pueblo pequeño de la huerta valenciana al que ella seguía llamando «mi pueblo» con una naturalidad que a Cavanilles le parecía uno de sus muchos misterios. La ceremonia fue corta porque ambos la querían corta: Inés porque detestaba el ceremonial innecesario, Cavanilles porque tenía guardia el domingo y necesitaba dormir algo.

Estaban los padres de los dos, el abuelo Aurelio con los prismáticos en el bolsillo porque había oído que cerca de la iglesia había una colonia de golondrinas que merecía la pena confirmar, Rosario desde la huerta con un ramo de azahar que había cortado esa mañana, y una docena de amigos que cabían exactamente en los primeros bancos. El Dr. Montesinos envió una carta desde Valencia porque su salud ya no le permitía viajes largos. El Dr. Altava no fue invitado porque Cavanilles lo consideraba demasiado nuevo en su vida para una boda, y luego se arrepintió y no dijo nada.

Inés llevaba un vestido color crema que se había hecho ella misma — tenía ese talento entre los muchos que Cavanilles tardó años en catalogar completamente — y llevaba el pelo recogido sin artificios, con una flor de azahar detrás de la oreja que Rosario le había puesto esa mañana con la misma naturalidad con que se hace cualquier cosa que siempre se ha hecho. Cavanilles llevaba el traje oscuro que había comprado para la graduación y que le seguía quedando bien porque en dos años no había tenido tiempo de engordar.

Cuando el cura preguntó si alguien tenía algo que objetar — ese momento de silencio ritual que en la mayoría de las bodas es pura fórmula — el abuelo Aurelio levantó la mano. Todo el mundo se volvió. El abuelo dijo, con perfecta calma, que había visto desde el banco una Hirundo rustica en el campanario y que le parecía importante mencionarlo. El cura tardó un momento en entender que no era una objeción a la boda. Luego continuó.

Después hubo comida en el jardín de la casa de los padres de Inés, con paella y el vino del año y una tarta que Amparo había hecho con la seriedad con que hacía todo. El abuelo confirmó la golondrina. Rosario lloró un poco, sin explicar por qué, y nadie le preguntó. Cavanilles e Inés se fueron al anochecer a la consulta de Villarreal porque tenían que abrir el lunes y había cosas que ordenar. Esa noche durmieron en el piso de la consulta, en un colchón que habían subido esa mañana, rodeados de cajas de libros sin desembalar y de la estantería demasiado llena. Era exactamente el hogar que ambos querían.

Lo que la leptospirosis le enseñó

Los años en que Cavanilles combinó la consulta de Villarreal con las guardias en el Provincial fueron los años en que su manera de hacer medicina terminó de formarse. No como un sistema teórico — eso nunca le interesó — sino como un conjunto de hábitos clínicos que con el tiempo se volvieron instintivos: la pregunta sobre el contexto antes que sobre el síntoma, la anamnesis exhaustiva como instrumento diagnóstico de primera línea, la historia previa del paciente como datos y no como ruido.

La leptospirosis fue su primer laboratorio real de todo esto. Porque la leptospirosis en los arrozales de Castellón era una enfermedad que solo existía si sabías dónde mirar. Si no preguntabas por el arrozal, no existía. Si preguntabas, aparecía. Era casi una metáfora de todo lo que Cavanilles creía sobre la medicina: que hay enfermedades invisibles no porque no existan sino porque nadie ha formulado la pregunta correcta. Y que la pregunta correcta, casi siempre, tiene que ver con la vida del paciente fuera de la consulta.

La leptospirosis en los arrozales de Castellón afectaba principalmente a trabajadores de la siega expuestos al agua contaminada por orina de ratas. La mortalidad en la forma icterohemorrágica sin tratamiento precoz superaba el 20%. La vacuna de Altava y Babudieri fue pionera en Europa.

El Dr. Altava se jubiló en 1979 con la tranquilidad de quien ha hecho lo que tenía que hacer y sabe que dejó algo detrás. Cavanilles fue a verlo a su casa el último día, con una botella de vino y el tomo de sus publicaciones sobre leptospirosis encuadernado en tela azul que había mandado hacer en una imprenta de Castellón. Altava lo miró durante un momento, luego miró a Cavanilles, y dijo que esperaba que algún día alguien hiciera lo mismo con su trabajo. Cavanilles dijo que lo haría él. Altava dijo que eso ya lo sabía.

Inés encontró años después ese tomo encuadernado en la estantería del despacho, en un lugar de honor entre los libros más consultados. Tenía anotaciones en los márgenes con la letra pequeña de Cavanilles — la misma letra de los cuadernos azules, la misma que llenaba los márgenes de todo lo que le importaba. En la primera página, con tinta más nueva, una frase que él había añadido en algún momento que ella no supo fechar: «Altava preguntaba dónde. Yo aprendí de él que dónde es la mitad del diagnóstico.»

«La medicina especializada sabe mucho de poco.
La medicina general sabe poco de mucho.
Lo que nadie enseña es cómo usar ambas cosas
al mismo tiempo.»

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