Sobre la somatización, la causalidad descendente y lo que el cuerpo dice cuando el alma no encuentra otras palabras. un articulo encontrado en las carpetas de archivos del Dr. Cavanilles
Hay un libro que llevo leyendo, intermitentemente, desde hace varios meses. Se titula La geometría del alma y pertenece a esa categoría de obras que no terminan de leerse porque no están pensadas para eso: están pensadas para contaminar el pensamiento del lector, para instalarse en sus grietas y continuar trabajando cuando el libro descansa en la mesita de noche. Su autor, un filósofo de la mente que prefiero no mencionar todavía porque no he terminado de digerir su obra, sostiene algo que parece evidente pero que la medicina moderna ha tardado décadas en tomarse en serio: que la mente no habita el cuerpo como el piloto habita el barco —esa vieja metáfora cartesiana que tanto daño ha hecho— sino que lo constituye, de una manera que los neurocientíficos aún no saben explicar del todo y que los clínicos intuimos cada día en la consulta.
Ese libro me ha hecho volver, con renovada curiosidad, a una pregunta que me acompaña desde mis primeros años de práctica: ¿qué es exactamente lo que llamamos enfermedad psicosomática? ¿Y qué hacemos cuando usamos ese término, a menudo, como si explicara algo cuando en realidad se limita a desplazar el problema hacia otro registro?
El cuerpo no miente, pero tampoco dice la verdad. El cuerpo traduce, y toda traducción traiciona algo del original.
El problema con «psicosomático»
La palabra psicosomático fue acuñada por Johann Christian Heinroth en 1818, aunque el concepto que designa es tan antiguo como la medicina misma. Hipócrates sabía que el miedo prolongado produce enfermedades físicas. Galeno notó que las mujeres melancólicas desarrollaban tumores de mama con mayor frecuencia. Lo que la medicina moderna hizo con toda esta sabiduría acumulada fue, primero, ignorarla durante un siglo de euforia mecanicista, y luego readmitirla por la puerta de atrás, bajo la forma de un término compuesto que, a fuerza de usarse, ha perdido casi todo su poder explicativo.
Cuando decimos que una enfermedad es «psicosomática» estamos insinuando, casi siempre, que no es del todo real. Que hay algo de fingido, de exagerado, de histérico —esa palabra terrible que durante dos siglos se aplicó casi exclusivamente a las mujeres— en los síntomas que el paciente refiere. Esta inflexión moral, que suele permanecer tácita, es uno de los grandes errores conceptuales de la medicina contemporánea. La enfermedad psicosomática es tan real como cualquier otra. Lo que varía es su vía de producción, no su existencia.
En mi consulta he aprendido a desconfiar del diagnóstico de «somatización» cuando aparece demasiado pronto en la historia clínica de un paciente. Con frecuencia funciona como un punto final donde debería haber una coma: cierra la investigación justo cuando empieza a ponerse interesante. He visto úlceras gástricas diagnosticadas como «estrés» durante años antes de que alguien pensara en buscar H. pylori. He visto fibromialgia que resultó ser hipotiroidismo. La somatización existe, desde luego. Pero también existe la pereza diagnóstica, y a veces se parecen demasiado.
Somatización: el síntoma como lenguaje
El concepto de somatización tal como lo entendemos hoy procede de la tradición psicoanalítica, aunque el psicoanálisis lo llamaba conversión —término que Freud tomó de Charcot—, y de la psicosomática francesa de la escuela de París, con Marty y M’Uzan a la cabeza. La idea central es deceptivamente simple: el aparato psíquico, cuando está desbordado, cuando el conflicto no encuentra vía de elaboración simbólica —es decir, cuando no puede convertirse en palabra, en sueño, en fantasía, en síntoma neurótico—, descarga directamente sobre el soma. El cuerpo recibe lo que la mente no puede procesar.
Marty introdujo el concepto de pensamiento operatorio —pensée opératoire— para describir el modo de funcionamiento mental que predispone a la enfermedad somática: un pensamiento pobre en fantasía, apegado al dato concreto e inmediato, incapaz de construir representaciones simbólicas de los conflictos internos. El paciente operatorio no sueña, no fantasea, no elabora: actúa o enferma. Es la descripción clínica de lo que la alexitimia —incapacidad para identificar y verbalizar las emociones propias— cuantifica de forma más grosera pero más manejable para la investigación.
La enfermedad somática es el precio que paga el organismo por la pobreza del imaginario.— Pierre Marty, La Psychosomatique de l’adulte (1963)
Pero la somatización, tal como yo la entiendo después de muchos años de práctica y de lectura, no es únicamente una patología del déficit simbólico. Es también, y quizá principalmente, un lenguaje. Un lenguaje arcaico, prelingüístico, que el organismo emplea cuando los canales verbales están bloqueados, saturados o simplemente no han sido suficientemente construidos. El cuerpo habla de lo que la boca no puede decir. Y lo hace con los únicos recursos que tiene: inflamación, dolor, espasmo, fatiga, alteración visceral.
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Por qué la somatización es más frecuente que la conversión
Hay una pregunta que surge naturalmente de todo lo anterior y que merece un rodeo breve antes de continuar: si la somatización y el trastorno de conversión son ambos formas de enfermar desde la mente, ¿por qué la primera es tan común y la segunda tan infrecuente que muchos clínicos pasan toda su carrera sin ver un caso claro? La respuesta, creo, ilumina algo fundamental sobre la economía del aparato psíquico.
El trastorno de conversión —la antigua histeria de conversión que Freud heredó de Charcot y convirtió en piedra angular de su edificio teórico— requiere un aparato mental relativamente sofisticado. Para que un conflicto inconsciente se convierta en una parálisis funcional, una ceguera sin lesión retiniana o una afasia sin daño cortical, el sujeto necesita algo que no todo el mundo posee en cantidad suficiente: vida fantasmática activa, representaciones psíquicas de sus conflictos —aunque sean inconscientes—, capacidad de simbolización aunque sea fallida, y sobre todo un conflicto con estructura narrativa interna: deseo versus prohibición, culpa, identificación, ambivalencia. El síntoma conversivo es, en el fondo, un símbolo encarnado. La parálisis del brazo que no puede golpear al padre. La ceguera que no quiere ver lo que ha visto. Hay una lógica, una dramaturgia interior. El cuerpo monta una pequeña obra de teatro con sus síntomas. Y montar obras de teatro, incluso inconscientemente, exige recursos psíquicos considerables.
La conversión es el síntoma del sujeto que tiene demasiado inconsciente. La somatización es el síntoma del sujeto que tiene demasiado poco. Ambos sufren igual, pero la topografía psíquica desde la que sufren es radicalmente diferente. Ocurre otra paradoja: en la conversión no hay dolor pero si una “bella indiferencia” que Babinsky describió hace más de 100 años..
La somatización ocurre precisamente cuando esa capacidad simbolizante falla o es insuficiente. El aparato mental no tiene con qué construir el síntoma conversivo: no hay bastante fantasma, no hay bastante narrativa interna. La energía pulsional no encuentra representación y descarga directamente sobre el soma sin pasar por ningún filtro simbólico. Es una economía de emergencia, más primitiva, más bruta. Marty tenía razón al insistir en que el pensamiento operatorio no es una rareza clínica: es casi la norma estadística en las sociedades contemporáneas, donde la vida afectiva está progresivamente des-simbolizada y la cultura proporciona cada vez menos andamiaje narrativo para elaborar el sufrimiento. Vivimos en una época pobre en simbolización y rica en enfermedad somática. No creo que sea una coincidencia.
Hay también un factor que podríamos llamar filogenético: la descarga somática bajo estrés es un mecanismo que compartimos con los mamíferos no humanos. La úlcera del mono sometido a estrés crónico e incontrolable no es una metáfora: es biología conservada a lo largo de millones de años de evolución. El cuerpo que enferma cuando la situación lo supera es una respuesta adaptativa antigua, quizá mal calibrada para el mundo moderno, pero profundamente inscrita en nuestra fisiología. La conversión histérica, en cambio, requiere lenguaje, representación mental de alta resolución, incluso algo parecido a la ironía del inconsciente —la capacidad de decir una cosa mientras se quiere decir otra, pero con el cuerpo. Es un logro evolutivo tardío, un lujo psíquico en el sentido más literal.
Esto tiene una consecuencia clínica que no siempre se extrae: el paciente somatizador no es un paciente con psicología deficiente. Es un paciente cuyo aparato mental está haciendo exactamente lo que puede con lo que tiene. La terapia, cuando es posible, no consiste en convencerle de que sus síntomas «son de los nervios» —formulación que además es clínicamente inexacta y relacionalmente devastadora— sino en ofrecerle, gradualmente, instrumentos simbólicos que le permitan procesar lo que el cuerpo está procesando a su manera. Construir imaginario donde antes no había. Es un trabajo lento, a veces imposible, siempre exigente para el terapeuta.
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La causalidad descendente: cuando el alma ordena a la carne
Aquí es donde La geometría del alma me ha dado el empuje conceptual que necesitaba. El filósofo distingue, con una claridad que envidio, entre dos tipos de causalidad en los sistemas vivos: la causalidad ascendente, que va de las partes al todo —de la bioquímica a la fisiología, de la fisiología al comportamiento—, y la causalidad descendente, que va del todo a las partes, del nivel superior al inferior, de la organización global a sus componentes moleculares.
La medicina mecanicista opera casi exclusivamente con causalidad ascendente. Una bacteria produce una toxina, la toxina activa receptores, los receptores desencadenan una cascada inflamatoria, la inflamación produce fiebre. El flujo causal es impecablemente de abajo arriba. Esta forma de pensar nos ha dado los antibióticos, la cirugía moderna y la mayor parte de los logros indiscutibles de la medicina del siglo XX. Pero tiene un punto ciego: no puede explicar por qué el mismo agente infeccioso produce cuadros clínicos radicalmente distintos en personas distintas, ni por qué el duelo, la separación conyugal o la pérdida del empleo alteran la respuesta inmune de manera documentada y reproducible.
La causalidad descendente, en cambio, nos dice que el estado del sistema como totalidad —incluyendo sus dimensiones cognitivas, emocionales, relacionales y narrativas— modifica la biología de sus componentes. No como metáfora. Como hecho biológico con mecanismos identificables: el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, la inervación autonómica del sistema inmune, la producción de neuropéptidos, la influencia del nervio vago sobre la inflamación periférica. El alma, si queremos usar esa palabra con toda la imprecisión y toda la riqueza que conlleva, tiene mando sobre la carne.
La causalidad descendente no es poesía. Es el nervio vago modulando la respuesta inflamatoria. Es el cortisol disolviendo la mucosa gástrica. Es el estado mental que organiza, desde arriba, la bioquímica que la medicina mide desde abajo.
Lo que la geometría del alma enseña al clínico
Una consecuencia práctica de todo esto, que me parece subvalorada en la formación médica, es que la anamnesis psicosocial no es un complemento amable de la anamnesis clínica real: es parte de la clínica real. Preguntar por el estado del matrimonio, por la relación con el trabajo, por los duelos no elaborados, por el tipo de apoyo social disponible, no es psicologizar a un paciente en detrimento de su diagnóstico orgánico: es buscar las variables de nivel superior que están modulando la biología de nivel inferior que finalmente se expresa como síntoma.
Y hay algo más, que el libro me ha llevado a formular de una manera que antes no había conseguido: la causalidad descendente implica que el sentido que el sujeto construye sobre su vida tiene efectos biológicos reales. No es que el sentido compense o alivie la enfermedad. Es que la presencia o ausencia de sentido —de narrativa coherente, de proyecto, de pertenencia a algo mayor que uno mismo— modifica la regulación neuroendocrina e inmunológica de manera mesurable. Viktor Frankl lo intuía desde el campo de concentración. Hoy tenemos psiconeuroinmunología para decirlo en el lenguaje que la ciencia acepta.
Pienso en esto a veces cuando veo a pacientes mayores que enviudan y enferman con una rapidez que desafía cualquier explicación puramente orgánica. El síndrome del corazón roto —takotsubo— es quizá el ejemplo más dramático: el grief agudo produce una disfunción ventricular que imita el infarto de miocardio porque literalmente el corazón, bajo el impacto de la descarga catecolaminérgica que desencadena el duelo, pierde su geometría normal de contracción. El alma, en su dolor, deforma la carne.
El cuerpo como archivo y como profecía
Hay una última cosa que quiero decir, aunque sea la más especulativa. Leer sobre la geometría del alma me ha llevado a pensar que el cuerpo no solo registra el pasado psíquico —los traumas, los conflictos no resueltos, las emociones bloqueadas— sino que también anticipa el futuro. Los estudios sobre el estrés de anticipación muestran que la sola representación mental de una amenaza futura activa los mismos circuitos de estrés que la amenaza real. El organismo no distingue bien entre lo que ocurre y lo que se teme que ocurra. La causalidad descendente, en este sentido, es también una máquina de fabricar enfermedad a partir de imaginarios catastrofistas.
Esto tiene una implicación terapéutica que suelo mencionar a mis pacientes, aunque con toda la cautela que el tema requiere: modificar la narrativa que uno se cuenta sobre lo que le pasa —no para negarlo ni para fingir optimismo, sino para encontrar una lectura que permita algún grado de agencia— puede tener efectos biológicos reales. No siempre. No en todas las enfermedades. No como sustituto de ningún tratamiento farmacológico o quirúrgico necesario. Pero como complemento genuino, como parte de lo que significa tratar a un ser humano y no solo a un organismo.
La geometría del alma, si tal cosa existe, no está escrita en ningún tratado de anatomía. Está escrita en la manera en que el cuerpo responde a lo que la mente imagina, teme, desea y narra. Y esa geometría, invisible pero real, es parte del territorio que un médico debería aprender a leer.
Cuando termines el artículo:
Muy interesante.
Gracias